Formularz zgłoszeniowy do Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Wrocławia w sektorze transport

Warunkiem poprawnego zgłoszenia wniosku jest wypełnienie wszystkich wymaganych pól formularza, zakończone zapisaniem wniosku i przyznaniem indywidualnego numeru zgłoszenia. Jeśli pomimo zapisania wniosku nie uzyskasz numeru zgłoszenia, prosimy o kontakt na pgn@um.wroc.pl

DANE PODSTAWOWE

PGN/2017/2m9U3X6O3S Transport

Obiekty

Warunkiem poprawnego zapisania wniosku jest dodanie conajmniej jednego obiektu!
Adres przedsięwzięcia:
Brak dodanych obiektów!
Okres realizacji zadania:
Szacowane koszty [zł]:
Źródło finansowania:
Status zadania:
Opis zadania\uwagi:

Korzyści wynikające z zadania

Parametry efektywności energetycznej, ekologicznej i ekonomicznej zadania

Wskaźnik monitorowania

Wszystkie ww. informacje podano na podstawie

N
N
N
N

Oświadczenia

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym
Oświadczam, że podmiot, który reprezentujemy zobowiązuje się udostępnić do wglądu wskazane w punkcie 26 dokumenty, na prośbę koordynatorów PGN we Wrocławiu.
Zobowiązuję się do aktualizacji ww. informacji po zakończeniu realizacji zadania (brak aktualizacji informacji będzie wiązał się z usunięciem zadania z Planu Gospodarki Niskoemisyjnej i przekazaniu tej informacji do organu rozliczającego realizację zadania).
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego dotyczącego poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenia prawne
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych tj. imienia, nazwiska, numeru telefonu służbowego, adresu e-mail służbowego, przez Gminę Wrocław pl. Nowy Targ 1-8 50-141 Wrocław, w celu realizacji zadań związanych z Planem Gospodarki Niskoemisyjnej dla Wrocławia.
Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze mnie formularzu, będą przetwarzane zgodnie z przepisamu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.).
Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
  1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl Nowy Targ 1-8 50-141 Wrocław,
  2. moje dane będą przetwarzane w celu realizacji zadań związanych z Planem Gospodarki Niskoemisyjnej dla Wrocławia,
  3. moje dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom,
  4. podanie danych jest dobrowolne
  5. mam prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.
Wyrażam zgodę na publikację na stronach internetowych wroclaw.pl i bip.um.wroc.pl informacji zawierającej nazwę zadania oraz nazwę podmiotu zgłaszajacego zadanie w ramach zestawienia zadań przyjętych do Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Wrocławia (bez danych osobowych)

Dane osoby zgłaszającej zadanie